SGK Tarafından Karşılanmayan İlaç ve Tedaviler

Bilhassa kanser, AIDS gibi immün sistemi (bağışıklığı) hedefleyen ve çoklu organ sistemlerini etkileyen hastalıklarda ilaç tedavisi hayati önem taşımaktadır. Gelişmiş tıp teknolojileri sayesinde bu tip ciddi hastalıkların tedavisinde pek çok yeni ve umut vadeden yöntem kullanılmakla birlikte gelinen son noktada en yeni ve etkili tedaviler arasında immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisi sayılabilir.

İmmünoterapi, bilhassa kanser tedavisinde değerlendirilen, bağışıklık sistemini harekete geçirerek veya baskılayarak patolojik hücre ile savaşım sağlayan bir tedavi yöntemidir. Akıllı ilaç ise, kanser hücrelerinin, normal hücrelerden değişik işleyen yönlerini bloke ederek hasta hücreyi doğrudan hedefleyen kimyasallarla üretilen ilaçların genel adı olarak tanımlanabilir. Kemoterapi, radyoterapi, ışın tedavisi gibi klasik tedavi yöntemleri ile hiç ve yeterli sonuç alınamayan hastaların ilk orta ve ileri evrede bu yeni tip tedavilerle bağışıklık sisteminin güçlenerek normal fonksiyonunu yerine getirmesi ve bu sayede klasik tedaviye takviye sağlanması ve hastaların yaşam sürelerinin uzaması amaçlanmaktadır.

İlaç Temini Uygulaması

Türkiye Sosyal Güvenlik Kurumu, her yıl kimi değişikliklere tabi tutularak yenilenen Sağlık Uygulama Tebliği’nde ve internet sitelerinde yayınlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde bulunan ilaçların bedellerini kısmen veya tamamen karşılamaktadır. Ayrıca bu listelerde belirlenen ilaçların, belirli türdeki kanser ve diğer hastalıkların tedavisinde kullanılması veya hastanın belli aşamalarda belirli tedavileri almış veya almamış olması şartlarını da ilaç temin etmek için şart koşabilmektedir. Başka bir deyişle listede bulunan ilaçlar, her hastanın hastalık ilerleyiş durumu ve aldığı/almadığı kimi tedaviler gözetilerek hastaya sunulmaktadır.

Gözlemlediğimiz üzere, çoğu durumda immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaçların bedelleri, belli koşulları taşımadığından bahisle SGK tarafından karşılanmamaktadır. Yazının başında bahsedilen immünoterapi ve akıllı ilaç malzemeleri, birden çok doz ve kür halinde uygulanmakta ve her bir doz başına ciddi bedeller talep edilmektedir. Hastaların sağlık durumu ve doz ihtiyaçları da bireysel olarak doktorlar tarafından değerlendirmeye muhtaç olup, uzun süreli tedaviler için yüz binleri hatta milyonları bulan ilaç masrafı oluşmaktadır.

Muadili (eşdeğeri) bulunmayan ve hastanın hayatını sürdürmesi için zorunlu olarak değerlendirilen ilaçların SGK’nın ödeme listesi kapsamında bulunmaması durumunda, hastaya uygun ilacın idari başvuru yöntemleri ile talep edildikten sonra, talebin reddedilmesi halinde idari dava yolu ile yargıya başvurulması zorunlu ve gereklidir.

Devletten İlaç ve Tedavi Bedelini Karşılaması Talebinde Usul

SGK, TİTCK (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu) ve diğer ilgili kurumlara yapılacak idari başvurular da dahil olmak üzere, güdülecek tüm idari ve hukuki yollar meşakkatlidir, yoğun araştırma ve uzman görüşü gerektirmektedir.

Bu tip durumlarda öncelikle, zorunlu bir yol olmamakla beraber, Sağlık Bakanlığı bünyesindeki Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na, istenen ilaç için, “endikasyon dışı ilaç başvurusu” yapılmalı, kurumun değerlendirmesi sonucu ilaç bedeli ödenmesi talebinin reddolunması halinde, SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)’u uygulamaya tam salahiyetli kurum olan Sosyal Güvenlik Kurumu’na, TİTCK’nin ret kararını incelemeye tabi tutması ve ilacın kurum tarafından karşılanması kriterlerini karşılayıp karşılamadığının tespiti ve ilaç bedelinin karşılanması talepli yeni bir idari başvuru yapılmalıdır.

Yapılacak bu idari başvuru ise İdari Yargılama Usulü Kanunu gereğince zorunlu olup, talebin Kurumca reddedilmesi halinde, dava açma süresi içinde idari yargı yoluna başvurulmalıdır.

AVUKAT DESTEĞİ